Questionnaire Relâchement/Laxité/Béance
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Questionnaire
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/ excessif serré
Partie 1
A propos de vous
Votre âge
*
Saisir votre âge
Votre taille (en cm)
*
Saisir votre taille en cm
Votre poids
*
Saisir votre poids en kg
Partie 2
A propos de votre ou vos accouchement(s)
Nombre d'accouchements
*
0
1
2
3
4
5
6 et plus
Choisir une valeur
Nombre de césariennes
*
0
1
2
3
4
5
6 et plus
Choisir une valeur
Nombre d'accouchements par voie vaginale
*
0
1
2
3
4
5
6 et plus
Choisir une valeur
Nombre d’accouchements par voie vaginale avec extraction par instrument :
*
0
1
2
3
4
5
6 et plus
Choisir une valeur
Avez-vous eu une épisiotomie ?
*
Oui
Oui
Non
Nombre d'enfants avec un poids de naissance supérieur à 4000g :
*
0
1
2
3
4
5
6 et plus
Choisir une valeur
Avez-vous été opérée d'une descente d'organe (prolapsus) par voie vaginale :
*
Oui
Oui
Non
Etes-vous atteinte de Maladie d’Hyperlaxité (Syndrome d’Ehlers Danlos / Syndrome de Marfan) : oui/non
*
Oui
Oui
Non
Partie 3
Avez-vous relevé une laxité ou un relâchement vaginal ?
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Dites- nous à quel point les termes/phrases suivantes correspondent à votre problème actuel ?
Un vagin trop lâche
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Un vagin trop laxe
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Un vagin hyperlaxe
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Un vagin relaché
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Un vagin trop large
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Totu à fait
Un relâchement excessif du vagin
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Un vagin béant
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Un vagin pas assez serré
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Décrivez-nous votre problème en une phrase ou deux :
*
Quantifiez votre degré de laxité ou de relâchement vaginal :
*
très relâché
très relâché
modérément relâché
un peu relâché
ni relâché ni serré
un peu serré
modérément serré
très serré
A quel point êtes vous gênée par ce vagin trop lâche / laxe / relâché ?
*
0 – Pas du tout
0 – Pas du tout
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Maximum
De 0 à 10 – 10 étant la valeur maximale
Avez-vous la sensation que l’entrée de votre vagin est trop large / relâché ?
*
Oui
Non
Cela vous gêne-t-il ?
*
Pas du tout
Pas du tout
Légèrement
Beaucoup
Enormément
Avez-vous la sensation que l’intérieur de votre vagin est trop large/relâché ?
*
Oui
Non
Cela vous gêne-t-il ?
*
Pas du tout
Pas du tout
Légèrement
Beaucoup
Enormément
Comment jugez-vous la tonicité de votre vagin ?
*
Aucune tonicité
Faible tonicité
Tonicité normale
Trop tonique
Beaucoup trop tonique
Avez-vous la sensation que vos sensations vaginales sont diminuées par rapport à avant ?
*
Non
Oui
Cela vous gêne-t-il ?
*
Pas du tout
Pas du tout
Légèrement
Beaucoup
Enormément
Votre code personnel à sauvegarder
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