Questionnaire Relâchement/Laxité/Béance
Accueil
Données personnelles
Questionnaire
Vous avez accepté de répondre à ce questionnaire. Merci !
Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.
Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.
Partie 1
A propos de vous
Votre âge
*
Saisir votre âge
Votre taille (en cm)
*
Saisir votre taille en cm
Votre poids
*
Saisir votre poids en kg
Partie 2
A propos de votre ou vos accouchement(s)
Nombre d'accouchements
*
0
1
2
3
4
5
6 et plus
Choisir une valeur
Nombre de césariennes
*
0
1
2
3
4
5
6 et plus
Choisir une valeur
Nombre d'accouchements par voie vaginale
*
0
1
2
3
4
5
6 et plus
Choisir une valeur
Nombre d’accouchements par voie vaginale avec extraction par instrument :
*
0
1
2
3
4
5
6 et plus
Choisir une valeur
Avez-vous eu une épisiotomie ?
*
Oui
Oui
Non
Nombre d'enfants avec un poids de naissance supérieur à 4000g :
*
0
1
2
3
4
5
6 et plus
Choisir une valeur
Avez-vous été opérée d'une descente d'organe (prolapsus) par voie vaginale :
*
Oui
Oui
Non
Etes-vous atteinte de Maladie d’Hyperlaxité (Syndrome d’Ehlers Danlos / Syndrome de Marfan) : oui/non
*
Oui
Oui
Non
l’entrée tonicité A
Partie 3
Avez-vous relevé une laxité ou un relâchement vaginal ?
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Dites- nous à quel point les termes/phrases suivantes correspondent à votre problème actuel ?
Un vagin trop lâche
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Un vagin trop laxe
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Un vagin hyperlaxe
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Un vagin relaché
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Un vagin trop large
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Totu à fait
Un relâchement excessif du vagin
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Un vagin béant
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Un vagin pas assez serré
*
Pas du tout
Pas du tout
Moyennement
Tout à fait
Décrivez-nous votre problème en une phrase ou deux :
*
Quantifiez votre degré de laxité ou de relâchement vaginal :
*
très relâché
très relâché
modérément relâché
un peu relâché
ni relâché ni serré
un peu serré
modérément serré
très serré
A quel point êtes vous gênée par ce vagin trop lâche / laxe / relâché ?
*
0 – Pas du tout
0 – Pas du tout
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 – Maximum
De 0 à 10 – 10 étant la valeur maximale
Avez-vous la sensation que l’entrée de votre vagin est trop large / relâché ?
*
Oui
Non
Cela vous gêne-t-il ?
*
Pas du tout
Pas du tout
Légèrement
Beaucoup
Enormément
Avez-vous la sensation que l’intérieur de votre vagin est trop large/relâché ?
*
Oui
Non
Cela vous gêne-t-il ?
*
Pas du tout
Pas du tout
Légèrement
Beaucoup
Enormément
Comment jugez-vous la tonicité de votre vagin ?
*
Aucune tonicité
Faible tonicité
Tonicité normale
Trop tonique
Beaucoup trop tonique
Avez-vous la sensation que vos sensations vaginales sont diminuées par rapport à avant ?
*
Non
Oui
Cela vous gêne-t-il ?
*
Pas du tout
Pas du tout
Légèrement
Beaucoup
Enormément
Votre code personnel à sauvegarder
*
Un identifiant unique vous est attribué par défaut afin de garantir votre anonymat. Vous pouvez le modifier avant l’enregistrement en saisissant un code court (10 caractères max.) dont vous vous souviendrez lorsque vous répondrez à la même enquête dans 15 jours.
Pensez bien à noter ce code ! Il sera nécessaire lors du remplissage de votre seconde réponse et permettra le rapprochement de vos deux réponses.
Accord RGPD
*
Je consens à ce que ce site stocke les informations envoyées afin qu’il puisse en faire usage à des fins statistiques.
J’ai bien compris qu’aucune donnée personnelle n’était conservée, réutilisée ou transmise à un tiers.
Envoyer